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藥品不良反應

填報說明

1. 藥品不良反應：是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應。 2. 當患者發生藥品不良反應時請及時聯系我們（0879-2123832）或填寫云南大唐漢方制藥股份有限公司藥品不良反應/事件報告表（表中帶*的項目為必填項），所有信息僅用于對藥品不良反應的分析與評價，患者的相關信息會嚴格保密。

患者信息

*姓名：

*性別：

男

女

*出生年月日：

（格式：2019/10/10）

*民族：

體重：

*聯系方式：

其他：

懷疑藥品信息

*藥品名稱：

規格：

*批號：

*批準文號：

*用藥原因：

*用法用量：

*用藥開始時間：

（格式：2019/10/10）

*用藥結束時間：

合并用藥

藥品名稱：

規格：

批號：

批準文號：

用藥原因：

用法用量：

用藥開始時間：

用藥結束時間：

不良反應

*不良反應名稱：

*不良反應開始時間：

*不良反應結束時間：

*不良反應過程描述：

*不良反應結果：

痊愈
好轉
未好轉
不祥
有后遺癥
死亡

報告人信息

*報告人姓名：

*電話：

職業：

其他：

溫馨提示：報告者信息為隱私信息，我公司將做好信息維護與保密。

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